様式第16号
遺族補償年金支給停止解除申請書

(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　平成　　　年　　　月　　　日	

申請者の年金証書の番号

　　　　　　第　　　　号

	住所　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日生(　　歳)	
支給停止となった年月	　　　平成　　　　　　年　　　　　　月	

＊受理	平成　　年　　月　　日	＊通知	平成　　年　　月　　日	
＊決定内容	平成　年　月分から解除	　	
〔注意事項〕
　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。