様式第15号
遺族補償年金支給停止申請書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の所在不明者にかかる遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　平成　　　年　　　月　　　日	
	申請者の年金証書の番号	　　　　　　　第　　　　号	
	
住所　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日生(　　歳)

所在不明者との続柄　　　　　　　　　　　	
１所在不明者	年金証書の番号　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
最後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	所在不明となった年月日	　　　　　　平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
	所在不明の事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第号	　	
	　	　	第号	　	
	　	　	第号	　	
	　	　	第号	　	
	　	　	第号	　	

＊受理	平成　　年　　月　　日	＊通知	平成　　年　　月　　日	
＊決定内容	平成　　年　　月分から停止	　	

〔注意事項〕
　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　2　｢申請者の年金証書の番号｣の項は、申請者が所在不明者と同順位者である場合にのみ記入すること。
　3　｢1　所在不明者｣の欄の年金証書の番号の項は、その番号が不明のときは記入する必要はないこと。
　4　｢2　申請者の同順位者｣の欄には、所在不明者の同順位者があるときは、その同順位者について、同順位者がないときは、その次順位者である申請者の同順位者について記入し、後者の場合は、同欄中の｢年金証書の番号｣の項の記入は必要ないこと。
　5　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。