様式第13号の2
障害の現状報告書(障害補償年金)

　(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　殿

　　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　平成　　年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　□□□□□□□□□□□□　	
1　年金証書の番号	　　　　　　　第　　　　　　号	
2　治ゆ年月日	　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日	
3　障害等級	　　　　　　　第　　　　　　級	
4　障害の状況	
5　日常生活の概要	
6　公的年金の受給関係	年金の種類(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	
	　	円	第　　　号	平成　年　月	　	
	　	円	第　　　号	平成　年　月	　	
　	　＊□支給　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　1　この報告書は、障害補償年金の受給権者が提出すること。
　2　報告書は、＊印の欄には記入しないこと。
　3　個人番号は、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第5項に規定する個人番号を記入すること。
　4　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　5　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

＊7　医師の証明(器質的障害のみの場合は、この欄の記入は必要ありません。)	
(1)　障害の種類	
(2)　障害の現状	
(3)　障害の今後の見込み	
(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。

平成　　年　　月　　日　　

所在地　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　
医師の氏名