様式第11号
未支給の補償請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　下記の未支給の補償の支給を請求します。	請求年月日　平成　　　年　　　月　　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　	
	死亡した受給権者との続柄	
　　　　　　　　　　　　　	
1　死亡した受給権者	氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　日	
2　未支給の補償	種類	　　年金たる補償のときは年金証書の番号	　　　　　第　　　　号	
	請求金額	円	

３　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　支店	＊受理	平成　　年　　月　　日	
		□普通預金　　□当座預金			
			＊決定金額	円	
					
		口座番号	　			
		預金名義者	　	＊通知	平成　　年　　月　　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	　銀行　支店			
				＊支払	平成　　年　　月　　日	
	その他	　			
〔注意事項〕
　1　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、請求者が、未支給の補償とあわせて、遺族補償又は葬祭補償を請求する場合には、当該遺族補償又は葬祭補償を請求するために提出すべき書類と同じ書類については、添付する必要はないこと。
　(1)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写
　(2)　未支給の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは、次に掲げる書類
　　ア　請求者の氏名、本籍及び死亡受給権者との続柄に関する市区町村長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
　　イ　請求者が受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
　　ウ　請求者が、婚姻の届出をしていないが、受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　(3)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
　(4)　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の補償分についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類