様式第10号
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日　平成　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　　　	
　　関する事項
１　死亡職員に	所属部局名	職名	
	氏名
年　　　月　　　日　　(　　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	　平成　年　月　日	死亡年月日	　　　平成　　年　　月　　日	
　　金額の計算
２　葬祭補償請求	(A)　　　　　　　　(補償基礎額)
　　315,000　　＋　　　　　　　　　円　×　30　＝　　　　　　　　　　　円	
	(B)　(補償基礎額)
　　　　　　　　　　　円　×　　60　＝　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(C)
　(A)、(B)のうち高い金額　　　　　　　　□(A)　　　　　□(B)	
3　　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	銀行　支店	＊受理	平成　　年　　月　　日	
		□普通預金　□当座預金			
			＊決定金額	円	
		口座番号	　			
		預金名義者	　	＊通知	平成　　年　　月　　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　支店			
				＊支払	平成　　年　　月　　日	
	その他	　			
〔注意事項〕
　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。