様式第4号の3
傷病補償年金変更請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。	　請求年月日　　平成　　年　　月　　日	
	請求者の年金証書の番号	　　　　第　　　　　号	
	　住所　　　　　　　　　　　
　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　	
　1　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　　　　　　　級	
　2　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	平成　　　　　　年　　　　　　　月	
　3　障害の程度に変更があった年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
　4　変更後の障害の部位及びその程度	
(第　　　級)　	
　5　変更後の傷病補償年金請求額	　(年金補償基礎額)　　　(倍数)
　　　　　円×　　　＝　　　　円	

＊受理	平成　　年　　月　　日	＊通知	□変更　　　　　□不変更

平成　　年　　月　　日	
＊	変更後の傷病等級	第　　　　　　級			
＊決定金額	円　	＊	支給開始年月日	平成　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。