様式第1号

飯豊町基幹集落センター使用申込書

年　　月　　日　

　　飯豊町長　　　　殿

使用者団体名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので許可下さるよう申請します。

記
	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　)	午前・後　　時　　分から

午前・後　　時　　分まで	
使用人員	　　　　　　　　　　　　名(男　　　　名、女　　　　名)	
使用目的	　	
使用室名	集会室	第1会議室	第2会議室	談話室	料理実習室	健康増進室	民芸品伝習室	
備考