様式第3号

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　飯豊町長

殿　

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	

年度(補助事業等の名称)実績(又は状況)報告書

　　　年　　月　　日指令第　　　号をもって(補助金等の名称)の交付の決定の通知があった(補助事業等の名称)について、飯豊町補助金等の適正化に関する規則第14条(又は第12条)の規定により、その実績(又は状況)を関係書類を添付して報告します。