様式第2号
　	
　	大日杉小屋使用料減免申請書	受付	年　　月　　日　
第　　　　　　　号　	　	
	
年　　月　　日　　

　　　飯豊町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　飯豊町大日杉登山小屋の設置及び管理に関する条例第6条及び同条施行規則第4条の規定に基づき使用料を減免されたく申請いたします。
		
	行事の名称	　		
	使用日時	　　　　年　　　月　　　日	自　　　　　時
至　　　　　時	　		
	使用予定人員	人　　　　　　　　　　　　		
	使用料の額	円　　　　　　　　　　　　		
	減免を必要とする理由	　		
　※　ここから下は記入しないで下さい。	
　	減免決議	　　　年　　月　　日起	減免額	円　	　	
		　　　年　　月　　日決				
		　	　	　	係	納付すべき額	円　		
	減免許可番号	第　　　　号　	備考		
	減免許可年月日	年　月　日　			
	減免申請書	受付第　　　号