別記様式（第２条関係）

飯豊町行政不服審査会審査諮問書

第　　　号
年　　月　　日

　飯豊町行政不服審査会　御中

飯豊町長　　　　　　　　　印　　

飯豊町行政不服審査法施行条例施行規則第２条の規定により、次のとおり諮問します。

審査請求の内容		
審査請求の対象
となる処分		
審査請求の理由		
審理結果
（審理員意見書の内容）		
担当課等		
備考