様式第19号
災害補償記録簿
通知年月日	年　　　　月　　　　日　	災害発生の状況	災害発生の日時	　　　年　　　　月　　　　日(　　曜)
　　午前・午後　　　時　　　分　ごろ	障害補償	□　障害補償年金
□　障害補償一時金	
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名
生年月日	□男
□女
年　　　月　　　日生(　　　歳)						
							第　　　　　　　級　　　　　　　号
□準用　□併合繰上げ　□加重	
				災害発生の場所	□　施設外
□　施設内	
□　勤務先
□　その他			
								□　年金額
□　一時金額	
	住所	　							
				事故の態様	□　事故
□　その他	□　交通事故
□　その他			
								年　　月　　日　　支給決定　
支払　	
									
	所属部局名	　							
							遺族補償	□　遺族補償年金　　　　　　　　円
□　遺族補償一時金　　　　　　　円	
	職名	　		災害発生時の従事職務認定理由等	　			
								
	退職年月日	年　　　　月　　　　日　						
							□　年金額　　　　　　　　　　円
□　条例附則第3条の一時金額　　円
　年金支給停止期間
　　　年　　月から　　年　　月まで
□　一時金額　　　　　　　　　　円	
第三者加害行為	□同僚加害　　　　□同僚加害以外		傷病名・傷病の部位及び程度	　			
							
	□自動車事故　　　□その他						
							
	□免責　　□求償　　□一部補償		傷病等級該当年月日	年　　　　月　　　　日　			
							
補償基礎額・年金補償基礎額	補償基礎額　　　　　　円
　　　　　　年　　　月　　　日　決定
年金補償基礎額　　　　　　　　円
　　　　　　年　　　月　　　日　決定					年　　月　　日　　支給決定　
支払　	
			治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日　			
							
						受給権者	氏名	死亡職員との続柄又は関係	
			死亡年月日	年　　　　月　　　　日　					
									
故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	　　□有　　　　□無	傷病補償年金	第　　　　　　　級　　　　　　　号					
						　	　	
								
	　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　年　　　月　　　日　まで
□休業補償　□傷病補償年金　□障害補償		年金額　　　　　　　　　　　　　円			　	　	

						　	　	
			　　　　年　　　月　　　日　支給決定					
								
						　	　	
								
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等					
						葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　円　	
	　	円	第　　　号	　　年　　月	　		年　　　月　　　日　支払　	
							葬祭を行った者の氏名及び死亡職員との続柄又は関係	　	
	　	円	第　　　号	　　年　　月	　				
									
備考	　	

災害補償記録簿
	(裏)
2号紙(表)
2号紙(裏)	
療養補償	休業補償	
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	支払年月日	診療期間	休業実日数	補償基礎額	支払金額	備考	
年　　月　　日
　　・　　・　　	自
至	日	円	年　　月　　日
　　・　　・　　	自
至	日	円	円	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	　	　	
累計	　	　	累計	　	　	　	　	

災害補償記録簿3号紙　第三者加害求償
災害発生年度	年度　	職種	　	　	
被災職員	氏名	　	加害者等	住所	　	示談	
	所属部局名	　		氏名	　	　	
				住所	　		
	災害の種類等	□負傷　　□疾病　　□死亡　　□障害
　　　　　　　年　　　月　　　日発生					
				氏名	　		
				住所	　		
加害の状況		氏名	　		
　	交渉状況等		
	　		

過失割合	(被)　　　：　　　(加)			
自賠責保険等	加害者	契約先			
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　　号			
			備考	　	
	被害者	契約先			
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　　号			

災害補償記録簿3号紙(裏)
補償状況	災害発生日から3年間に限る	求償状況	
支払年月日	補償の種類	支払金額	求償予定額	損害賠償額	応償額	備考	
			債権取得通知	金額	納入通知	金額	収納	金額		
年　　月　　日
　　・　　・　　	　	円	年　　月　　日
　　・　　・　　	円	年　　月　　日
　　・　　・　　	円	年　　月　　日
　　・　　・　　	円	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　　・　　・　　	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

災害発生年度	年度	職名	　	福祉施設記録簿	
申請者の氏名等	　　年　　月　　日生	被災職員との続柄	□本人
□遺族	治癒年月日	　　　年　　月　　日	障害補償　□該当　□非該当
　　　　　　(第　　　　　級)	
申請者の住所	　	申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
種類	実施内容	支払金額	支払年月日	備考	
外科後処置	　	　	年　月　日	　	
補装具	　	　	　	　	
リハビリテーション	　	　	　	　	
休養	　	　	　	　	
アフターケア	　	　	　	　	
休業援護金	　	　	　	　	
介護料	　	　	　	　	
奨学援護金	　	　	　	　	
就労保育援護金	　	　	　	　	
傷病特別支給金	　	　	　	　	
障害特別支給金	　	　	　	　	
遺族特別支給金	　	　	　	　	
障害特別援護金	　	　	　	　	
遺族特別援護金	　	　	　	　	
傷病特別給付金	　	　	　	　	
障害特別給付金	　	　	　	　	
遺族特別給付金	　	　	　	　	
障害差額特別給付金	　	　	　	　	
振込先金融機関名	
　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店	　	
口座番号	　		

福祉施設記録簿
	(裏)
2号紙(表)
2号紙(裏)	
支払年月日	種類	支払金額	備考	支払年月日	種類	支払金額	備考	
年　　月　　日
　　・　　・　　	　	円	　	年　　月　　日
　　・　　・　　	　	円	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	　　・　　・　　	　	　	　	
　　・　　・　　	　	　	　	累計