様式第3号(第7条関係)
措置費請求書

年　　月　　日　　

　飯豊町長　　　　　　　　　　様

(事業者・施設名)　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　印　

　このことについて、次のとおり請求します。

措置対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	要介護度	(被保険者番号　　　　　　　)	
請求金額	金　　　　　　　　　　円	
提供したサービスの内訳と積算