様式第2号(第5条・第9条・第10条関係)
措置委託通知書
(開始・解除・変更)
年　　月　　日　　

(事業者・施設名)
(代表者名・施設長名)　　　　様

飯豊町長　　　　　　　　　　

　老人福祉法第　条第　項第　号の規定並びに飯豊町やむを得ない事由による措置要綱第3条第1項第　号の規定に基づき、次のとおり決定したので通知(委託)します。

措置を受ける人	氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	要介護度	(被保険者番号　　　　　　　)	
措置区分	開始・解除・変更	実施年月日	　　　年　月　日から実施	
決定内容
(変更、解除を含む)	　	
決定理由	　	
措置を受ける人の自己負担	　有り・無し

(自己負担額　　　　　円)	
その他