様式第7号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　飯豊町長　　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	

飯豊町ペット霊園地位承継届

　下記のペット霊園の設置者の地位を承継しましたので、事実を証明する書面を添えて届け出ます。

記

ペット霊園の名称	　	
設置同意年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号	
所在地	　	
被承継者	氏名(名称・代表者)	　	
	住所(所在地)	　	
承継年月日	　　　　　年　　月　　日	
承継の原因	　	
(備考)　承継の原因が相続の場合は承継人の戸籍謄本等を、合併等の場合はその後の法人の登記簿謄本を添付すること。