様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　　飯豊町長　　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	

飯豊町ペット霊園設置工事中止(廃止)届

　設置の同意を受けたペット霊園の設置工事の中止(廃止)をしたので、下記のとおり届け出ます。

記

ペット霊園の名称	　	
設置同意年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号	
設置場所	　	
中止(廃止)年月日	　　　　　年　　月　　日	
中止(廃止)理由