様式第4号(第6条関係)

第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

飯豊町長　　　　　　　　　　印　

ペット霊園設置(変更)不同意書

　　　　　年　　月　　日付で申出のあったペット霊園(設置・変更)については、飯豊町ペット霊園の設置等に関する要綱第6条に規定する基準に適合しないため、同意しないことと決定したので通知します。

記

ペット霊園の名称	　	
設置場所	　	
同意をしない理由