様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　飯豊町長　　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	

ペット霊園変更申出書

　　　　　年　　月　　日付けで、町長の同意を得ましたペット霊園について、次のとおり変更したいので、飯豊町ペット霊園の設置等に関する要綱第5条の規定により申し出ます。

記

ペット霊園の名称	　	
所在地	　	
変更理由	　	
変更内容	　	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	　	
添付書類	　□　位置図
　□　100m以内の居住者、所有者、地区協議会等の同意書
　□　近隣住民等への説明会の議事録及び協議書
　□　区域境界線から100m以内の状況図(住宅地図等)
　□　納骨施設等の配置図及び構造図
　□　火葬施設の仕様書、構造図及び設計計算書
　□　工事の方法及び工程表
　□　区域内排水経路図
　□　関係法令の手続き状況がわかる書類	
連絡先	担当者名
電話番号	
(備考)　送付書類の□のある欄には該当する項目にレ点を記入する。