別記様式(第6条関係)

不当要求行為等発生報告書

報告者
(所属長)	課等名	　	氏名	印　	
対応職員氏名	　	
発生日時	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　　時　　分	
相手方の氏名又は名称	※1	
事案の概要	　	
対応状況	　	
参考事項	※2	
他機関への通報等の有無	　	
※1　名刺等がある場合は写しを添付すること。また、氏名等不詳の場合は、風貌等を記載すること。
※2　参考となる資料(面談記録、録音テープ等)がある場合は、写し等を添付すること。