別記様式第2号

申込資格に関する申立書

年　　月　　日　　

　飯豊町長　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　

　飯豊町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第3条第1項各号のいずれにも該当しない者であることを申し立てます。

施設名	　	
国税及び地方税の納税義務がない場合、その旨及びその理由