様式第2号

飯豊町基幹集落センター使用許可書

年　　月　　日　

　　使用者団体名
　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　殿

飯豊町長　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用を許可する。

記
	
使用日時	年　　　月　　　日(　　)	午前・後　　時　　分から

午前・後　　時　　分まで	
使用人員	　　　　　　　　　　名(男　　　　名、女　　　　名)	
使用目的	　	
使用室名	集会室	第1会議室	第2会議室	談話室	料理実習室	健康増進室	民芸品伝習室	
　〔使用者の守るべき事項〕
　　1　この許可書は、使用当日提示して下さい。
　　2　使用時間は、必ず厳守して下さい。
　　3　飯豊町基幹集落センターの条例等を守って下さい。
　　4　この基幹集落センターの備品等は、大切に取扱い、使用後は整理整とんして下さい。