様式第12号

　　　　　　　第　　　　　号　　

地方公務員災害補償

年金証書	

受給権者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生　

補償の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

支給開始年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　

　議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

　(実施機関の職氏名)

印　　

〔注意事項〕

　1　この証書は、議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例(以下｢条例｣という。)によって傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから大切に保管してください。
　2　この補償は、毎月3月、6月、9月及び12月に、それぞれの前月までの分を支払います。なお、損害賠償を受けたときは、その限度で年金が支払われないことになりますので、詳細は実施機関にお問合せください。
　3　次の場合に該当することとなったときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出てください。
　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　(2)　この年金と同一の事項によって、昭和61年3月以前から支給され、かつ、現に支給されている旧船員保険法、旧厚生年金保険法若しくは旧国民年金法の規定による年金の額が変更された場合若しくはその支給を受けられなくなった場合又は厚生年金保険法若しくは国民年金法の規定による年金の支給を受けることとなった場合、その額が変更された場合若しくはその支給を受けられなくなった場合
　(3)　傷病補償年金においては、その傷病等級に変更のあった場合
　(4)　障害補償年金においては、その障害等級に変更のあった場合
　(5)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合
　(6)　遺族補償年金で受給権者が妻1人だけの場合において、その妻が55歳に達したとき(条例別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にあるときを除く。)
　(7)　遺族補償年金で受給権者が妻1人だけの場合において、その妻が条例別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態になり、又はその状態でなくなったとき(55歳以上であるときを除く。)
　4　この補償を受ける権利は譲り渡したり、担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。
　5　年金受給権者(遺族補償年金の場合にあっては被災職員の妻であった者に限る。)が、銀行等の金融機関の少額預金の利子所得等の非課税取扱い又は郵便貯金の利子所得の非課税取扱いを受けようとする場合は、年金証書を金融機関の営業所等又は郵便局に提示することにより非課税の取扱いが認められます。	

　6　この請求書を亡失したり、著しく損傷したときは再交付を実施機関に請求してください。また、証書の記載事項に変更を生じた場合はこの証書と引換えに新しい証書を交付します。
　7　あらかじめ実施機関からその必要がないと通知された場合を除き、毎年2月1日から同月末日までの間に、実施機関に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　8　この年金を受ける権利を失った場合は、この証書を実施機関に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。
　(1)　傷病補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　条例別表第1の傷病等級に該当しなくなった場合
　(2)　障害補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　条例別表第2の障害等級表で第7級以上に該当しなくなった場合
　(3)　遺族補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　受給権者が婚姻(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をした場合
　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む。)となった場合
　　　エ　離縁によって、死亡した職員との親族関係が終了した場合
　　　オ　受給権者が死亡した職員の子、孫又は兄弟姉妹であるときは、その者が18歳に達した場合(その者が職員の死亡の時から引き続き条例別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にある場合を除く。)
　　　カ　条例別表第2の障害等級表の第7級以上の障害の状態にあることにより受給権者となっている者がその状態でなくなった場合
　9　実施機関又は公務災害補償等審査会から報告又は出頭等を求められたとき、その報告をせず、若しくは虚偽の報告をし、文書その他の物件を提出せず、出頭せず、又は医師の診断を拒んだ者は、条例第24条の規定により、20万円以下の罰金に処せられます。