様式第1号
公務災害補償通知書
平成　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　殿

(実施機関の職氏名)　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　印　　
　あなたは、議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例の規定により、下記の災害に対する補償を受けることができますので、通知します。
記
　1　被災職員の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　災害発生年月日　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　
　3　傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

補償の内容	
　1　あなたが被災職員である場合
　(1)　療養補償
　　　公務上の負傷又は疾病については、右の範囲で療養上相当と認められるものを療養補償として受けることができます。	ア　診察
イ　薬剤又は治療材料の支給
ウ　処置、手術その他の治療
エ　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
オ　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
カ　移送	
　(2)　休業補償
　　　公務上の負傷又は疾病の療養のため勤務することができない場合で給与を受けないときは、その期間、補償基礎額のに相当する金額の休業補償を受けることができます。	
　(3)　傷病補償年金
　　　公務上の負傷又は疾病に係る療養の開始後1年6箇月を経過した日以後において、条例に定められている程度の障害の状態が継続しているときは、その期間、その程度に応じて傷病補償年金を受けることができます。なお、傷病補償年金を受ける場合には休業補償を受けることができません。
　(4)　障害補償
　　　公務上の負傷又は疾病が治ったとき、条例に定められている程度の障害が残ったときは、その程度に応じて年金又は一時金の障害補償を受けることができます。
　(5)　障害補償年金前払一時金
　　　年金の障害補償を受けることができる場合は、申出により、障害の程度に応じた額の範囲で選択した障害補償年金前払一時金を受けることができます。なお、年金の支給は、一定期間停止されることになります。
　2　あなたが被災職員以外の者である場合
　(1)　遺族補償
　　　あなたが公務上死亡した職員の遺族であって、職員の死亡の当時、その収入によって生計を維持しており、次の①から⑦までに該当する場合は年金の、その他の場合は一時金の遺族補償を受けることができます。
　　①　妻及び60歳以上の夫
　　②　18歳未満の子
　　③　60歳以上の父母
　　④　18歳未満の孫
　　⑤　60歳以上の祖父母
　　⑥　18歳未満又は60歳以上の兄弟姉妹
　　⑦　55歳以上60歳未満の夫、父母、祖父母、兄弟姉妹
　　　ただし、職員の死亡の当時、条例で定める障害の状態にある夫、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹については、年齢に関係なく年金を受けることができます。
　　　遺族補償年金を受ける順位は、上記①から⑦までの番号のとおりであり、⑦に掲げる者にあっては、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹の順序となります。遺族補償年金は上記の順序による最先順位者(遺族補償年金を受ける権利を有する者)に対して支給されます。ただし、⑦に掲げる者は、60歳に達するまでの間は、遺族補償年金の支給が停止されます。
　　　なお、①、③、⑤及び⑥の｢60歳以上｣とある部分は、下の表の｢職員の死亡した日｣の欄に区分に応じて、(ア)の欄に掲げるとおりとなります。	
　　　また、⑦の｢55歳以上60歳未満｣とある部分は、下の表の｢職員の死亡した日｣の欄の区分に応じて、(イ)の欄に掲げるとおりとなり、(ウ)の欄に掲げる年齢に達するまでの間は、遺族補償年金の支給が停止されます。	
　	職員の死亡した日	(ア)	(イ)	(ウ)	　	
	昭和61年9月30日まで	55歳以上	　	　		
	昭和61年10月1日から
昭和62年9月30日まで	56歳以上	　55歳	　56歳		
	昭和62年10月1日から
昭和63年9月30日まで	57歳以上	55歳以上
57歳未満	　57歳		
	昭和63年10月1日から
平成元年9月30日まで	58歳以上	55歳以上
58歳未満	　58歳		
	平成元年10月1日から
平成2年9月30日まで	59歳以上	55歳以上
59歳未満	　59歳		
　(2)　遺族補償年金前払一時金
　　　あなたが、(1)により遺族補償年金を受ける権利を有する場合には、申出により、一定の額の範囲で選択した遺族補償年金前払一時金を受けることができます。なお、遺族補償年金の支給は、一定期間停止されることになります。
　(3)　葬祭補償
　　　あなたが公務上死亡した職員の葬祭を行う者である場合は、通常葬祭に要する費用を考慮して条例施行規則で定める金額の葬祭補償を受けることができます。
　(4)　障害補償年金差額一時金
　　　あなたが障害補償年金の受給権者の遺族であって、死亡した受給権者に支給された障害補償年金及び障害補償年金前払一時金の合計額が、条例に定める障害の程度に応じた額に満たないときは、その差額に相当する額の障害補償年金差額一時金を受けることができます。
　(5)　未支給の補償
　　　あなたが補償の受給権者の遺族であって、死亡した受給権者に支給されるべき補償でまだ支給されなかった分がある場合は、その未支給分の補償を受けることができます。	
〔注意事項〕
1　あなたは、上記の事由に該当したときは、それぞれの事由に応ずる補償が受けられますので、速やかに請求書を提出してください。ただし、条例の規定により制限を受ける場合もありますので、被災職員の所属機関とよく連絡をとって、その指示を受けてください。
2　補償を受ける権利は、2年間(傷病補償年金、障害補償及び遺族補償については、5年間)行わないときは、時効によって消滅します。
3　実施機関の行う補償の実施について不服がある場合には、条例施行規則に定める手続に従って、公務災害補償等審査会に対して審査を申し立てることができます。
4　その他詳細については、被災職員の所属機関に問い合わせてください。