様式第5号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　飯豊町長　　　　殿

職　　氏名　印　　

公印事故届

　管理している公印について、下記のように事故が発生したので、飯豊町公印規程第10条の規定によりお届けします。

記

1　公印の種類
2　公印の名称
3　公印の使用区分
4　事故発生年月日(事故発生を知った年月日)
5　事故の内容
6　その他参考事項