様式第3号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　殿
職　　氏名　印　　

公印印刷承認申請書

　下記のとおり公印の印影を印刷したいので承認下さるよう申請します。

記

1　公印の種類
2　公印の名称
3　印影の寸法
4　管理者の職
5　印刷物の種類
6　印刷物の用途
7　印刷物の枚数
8　印影の印刷を必要とする理由