様式第1号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　殿
職　　氏名　印　　

公印新調(廃止)承認申請書
　下記により公印を新調(廃止)したいので承認下さるよう申請します。

記

1　公印の種類
2　公印の名称
3　公印の使用区分
4　管理者の職
5　使用開始(廃止)予定年月日
6　新調(廃止)の理由